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各鄉鎮人民政府、街道辦事處，縣級各部門，有關單位：

《豐都縣推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》已經縣政府研究同意，現印發給你們，請認真組織實施。

豐都縣人民政府辦公室

2022年4月7 日

（此件公開發布）

豐都縣推進醫療保障基金監管制度

體系改革實施方案

為貫徹落實黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，根據《中共重慶市委重慶市人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》精神，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發揮“三個作用”和推動成渝地區雙城經濟圈建設等重要指示要求，加快推進我縣醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感，促進我縣醫療保障制度健康持續發展。

（二）主要目標。到2022年，基本完成關鍵領域的改革任務，基本建成與本市醫療保障制度體系相匹配的醫保基金監管制度體系，形成專業高效、統一規范的醫保監督執法制度體系。到2025年，形成以黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，推進我縣醫療保障事業高質量發展。

二、明確監管主體和責任

（一）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷強化醫保部門、各定點醫藥機構基層黨組織建設，充分發揮基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、醫保基金監管責任的監督考核與執紀問責力度。推進社會辦醫藥機構黨組織建設，堅持黨的建設與醫保基金監管同步推進。（責任單位：縣醫保局、縣衛生健康委）

（二）強化政府監管。充分發揮政府在醫保基金監管方面的主導作用，統一領導、組織、協調醫保基金監管工作。建立由醫保部門牽頭，公安、財政、衛生健康、市場監管、審計等有關部門參與的醫保基金監管工作機制，統籌協調醫保基金監管重大行動、重大案件查處等工作。加大對醫保基金監管工作的督導力度，對工作不力、不作為、亂作為等失職、瀆職行為，依法依規予以處理。（責任單位：縣醫保局、縣財政局、縣公安局、縣衛生健康委、縣審計局、縣市場監管局）

（三）落實醫藥機構責任。辦醫主體對醫療機構依法使用醫保基金承擔管理責任，醫療機構履行醫療服務質量和醫保基金安全主體責任。推動定點醫藥機構落實醫保工作院長負責制，健全完善定點醫藥機構醫保管理制度以及崗位職責、風險防控、責任追究等配套制度。（責任單位：縣醫保局、縣衛生健康委、縣市場監管局）

（四）推進行業自律管理。積極推動醫藥衛生行業組織發展，引導和支持社會組織在行業標準、服務規范、自律管理、失信懲戒等方面更好發揮作用。鼓勵縣個體醫師協會健全行業規范，加強自律建設，制定并落實自律公約，促進行業自我約束。（責任單位：縣衛生健康委、縣市場監管局、縣醫保局、縣民政局）

三、健全基金監管機制

（一）建立和健全監督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查、審計監督等多形式監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，落實“雙隨機、一公開”監管辦法，建立醫保基金監管執法檢查隨機抽查事項清單，建設隨機抽查檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫。按市統一部署，規范執法權限、程序和處罰標準，避免選擇性執法、處罰不均衡。積極探索購買第三方服務參與醫保基金監管辦法。積極引入第三方力量參與醫保基金監管。（牽頭單位：縣醫保局；責任單位：縣財政局、縣市場監管局、縣衛生健康委、縣審計局）

（二）完善協議管理制度。建立健全常態化、全覆蓋的醫保費用結算、審核制度。對基本醫療保險協議進行補充完善，簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，強化對定點醫藥機構協議履行情況的督促檢查，突出行為規范、服務質量、費用控制、醫保基金風險防控考核評價，完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。（牽頭單位：縣醫保局；責任單位：縣財政局、縣市場監管局、縣衛生健康委）

（三）建立智能化監管方式。加強部門間信息交換與共享，充分利用云計算、大數據等新技術，實現對醫保經辦機構、醫藥機構、醫師、參保人員的全流程、全對象、全方位監管。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能，推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。推進異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線，將異地就醫結算數據納入監管范圍。（牽頭單位：縣醫保局；責任單位：縣衛生健康委、縣發展改革委、縣財政局、縣市場監管局）

（四）落實舉報獎勵制度。嚴格執行我市醫保基金舉報投訴制度，進一步暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。嚴格落實舉報醫療保障違法違規違約行為獎勵制度，及時兌現獎勵資金，激勵社會各方積極參與監管。（責任單位：縣醫保局、縣財政局）

（五）建立信用管理制度。探索建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，落實醫保領域欺詐騙保“黑名單”管理制度，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。（責任單位：縣醫保局、縣發展改革委、縣財政局、縣市場監管局、縣衛生健康委）

（六）健全部門聯動工作機制。有關部門要密切配合，加強溝通，建立聯合執法機制，形成監管合力。醫保部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查，執業藥師管理，藥品流通監管，規范藥品經營行為。審計機關負責加強醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。財政部門負責對醫保基金的收支、管理情況實施監督。民政部門加強對養老機構的管理。（責任單位：縣醫保局、縣財政局、縣市場監管局、縣發展改革委、縣衛生健康委、縣公安局、縣審計局、縣民政局）

（七）推動形成全社會共同參與的監管格局。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。推進普法教育，增強公眾維護醫保基金安全意識，加強機構及其從業人員依法執業教育培訓。建立信息披露制度，醫保經辦機構定期向社會公告醫保基金收支、結余和收益情況，公開定點醫藥機構醫藥費用、費用結構等信息，主動接受社會監督。建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾、醫藥機構和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。主動邀請新聞媒體參與日常檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（牽頭單位：縣醫保局；責任單位：縣財政局、縣市場監管局、縣衛生健康委、縣公安局、縣融媒體中心）

四、完善醫保基金監管保障措施

（一）推進基金監管規范化、法治化建設。嚴格貫徹執行醫療保障基金使用監督管理條例及其他配套辦法，規范監管權限、程序和處罰標準等，推進依法行政。建立健全醫療保障領域行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度。落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。（牽頭單位：縣醫保局；責任單位：縣市場監管局、縣衛生健康委）

（二）提升醫保基金監管能力水平。建立健全基金監管執法體系，加強基金監管執法隊伍建設，不斷提高行政執法隊伍專業化水平和執法能力。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接，落實經辦稽核、協議管理、稽查審核等工作責任。加強醫保經辦機構內部控制管理，強化內部權力制約制衡，定期對經辦機構內控風險進行評估，筑牢醫保基金監管內控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強醫保基金監管力量。（牽頭單位：縣醫保局；責任單位：縣財政局、縣市場監管局、縣衛生健康委）

（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫保部門依法依規加強行政處罰力度。積極發揮部門聯動處罰作用，對經醫保部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫療機構、藥品經營單位和責任人，衛生健康、市場監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力；對欺詐騙保情節嚴重的單位和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。（牽頭單位：縣醫保局；責任單位：縣公安局、縣衛生健康委、縣市場監管局）

（四）統籌推進醫療保障相關制度改革

1.強化醫保目錄管理。嚴格執行國家醫保目錄，規范醫保支付范圍。按照重慶市統一部署，逐步將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍。（牽頭單位：縣醫保局；責任單位：縣衛生健康委、縣市場監管局）

2.加強基本醫療保險協議管理。將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。落實定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構退出機制。（牽頭單位：縣醫保局；責任單位：縣衛生健康委、縣市場監管局）

3.持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法，合理制定總額預算，嚴格執行重慶市總額付費清算管理制度。推進大數據應用，完善按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，按照重慶市統一部署，逐步開展按疾病診斷相關分組付費試點，推進按床日付費、按人頭付費等支付方式改革。落實醫療服務與藥品分開支付政策，規范操作流程。加強醫共體總額預算下的總額控制付費管理，強化監督考核，結余留用、合理超支分擔。（牽頭單位：縣醫保局；責任單位：縣衛生健康委）

（五）協同推進醫藥服務供給側結構性改革

1.深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，落實藥品、醫用耗材集中帶量采購政策，推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協調機制。（牽頭單位：縣醫保局；責任單位：縣衛生健康委）

2.完善醫藥服務價格形成機制。完善藥品、醫用耗材采購交易制度，治理藥品、高值醫用耗材價格虛高，重點治理單價和資源消耗占比較高的高值醫用耗材。加強藥品價格監測，強化價格監測點動態監測。規范醫療服務價格管理，降低設備物耗占比高的檢驗檢查和大型設備治療項目價格，逐步提高體現技術勞務價值的醫療服務項目價格。（牽頭單位：縣醫保局；責任單位：縣衛生健康委、縣市場監管局）

3.增強醫藥服務可及性。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，強化基層全科醫療服務。加強醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用，加快發展社會辦醫，鼓勵“互聯網+醫療”等新服務模式發展。合理控制公立醫院規模，新增醫療衛生服務資源重點下沉基層。完善公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。鼓勵和引導縣級優質醫療衛生資源向偏遠鄉鎮延伸、轉移。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。推動建立藥品處方共享平臺，支持零售藥店逐步成為向患者提供藥品保障的重要渠道。大力推動檢查、檢驗結果互認。（牽頭單位：縣衛生健康委；責任單位：縣醫保局）

4.促進醫療服務能力提升。規范醫療機構和醫務人員診療行為，推行臨床醫師制度、處方點評制度，促進合理醫療檢查和用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，完善合理的考核評價體系，將考核結果與總額預算基金支付掛鉤。按照國家和重慶市統一部署，啟動全市公立醫院實施薪酬制度改革工作，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。（牽頭單位：縣衛生健康委；責任單位：縣醫保局）

五、工作要求

（一）強化統籌協調。建立醫療保障制度改革工作協同機制，由縣醫保局牽頭，有關部門配合，研究解決改革中的重大問題，加強醫保、醫療、醫藥各項政策之間的統籌協調，確保改革舉措及時落地見效。

（二）健全工作機制。建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入綜合目標管理績效考核。縣級有關部門和單位要強化協同配合和責任擔當，積極主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案例。切實落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

（三）加強宣傳引導。各鄉鎮（街道）、縣級有關部門要采取多種形式，加強醫保基金監管重要意義的宣傳解讀，營造良好氛圍。注重輿情研判，及時回應社會關切，合理引導預期。遇有重大情況，及時向縣委、縣政府請示報告。