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2022年4月6日6時20分許，重慶北部雙龍建設（集團）有限公司抹灰班組工人彭某某，在龍城華府C區（三期）三組團一標段17#操作吊籃實施外墻抹灰作業過程中發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失150萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定，成立了由縣應急局牽頭、縣公安局、縣總工會、縣住建委等單位派員組成的事故調查組，同時邀請縣檢察院派員參加，開展事故調查工作。經調查組調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人及責任單位的處理建議和防范措施建議，調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人、責任單位的處理建議及防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故工程及相關單位概況

（一）事故工程概況

工程名稱：龍城華府C區（三期）三組團一標段。

發包單位：重慶市永川區宏旭房地產開發有限公司。

承包單位：重慶北部雙龍建設（集團）有限公司。

監理單位：重慶興達建設監理有限公司。

2020年5月18日，重慶市永川區宏旭房地產開發有限公司與重慶北部雙龍建設（集團）有限公司簽訂了建設工程施工合同。工程名稱：龍城華府C區（三期）三組團一標段。工程地點：豐都縣三合街道龍城大道龍城華府C區御峰。工期總日歷天數：985天。工程內容：平基土石方、基礎工程、主體工程、初裝修、機電設備安裝、給排水工程、消防設施安裝。工程承包范圍：C區（三期）三組團一標段16、17、19號住宅及30號相應車庫，總建筑面積：78258.78平方米。

2020年5月27日，重慶市永川區宏旭房地產開發有限公司與重慶興達建設監理有限公司簽訂了建設工程監理合同。工程名稱：龍城華府C區（三期）三組團一標段。工程地點：豐都縣三合街道龍城大道龍城華府C區御峰。監理期限：自2020年6月1日始，至2023年5月31日止。監理范圍和內容：控制項目投資、質量監督、履行工程合同管理、協調關系。

（二）相關單位概況

1.發包單位

重慶市永川區宏旭房地產開發有限公司，于2003年11月18日登記成立。統一社會信用代碼：91500118756204484R；類型：有限責任公司。注冊資本：貳億貳仟萬元整。經營范圍：房地產開發二級（按房地產開發企業資質證書核定的事項及期限從事經營）；物業管理（取得相關行政許可后方可執業）；銷售建材（不含油漆及其他危險化學品）、五金、交電、化工產品（不含化學危險品）、汽車零配件；酒店管理；房屋中介。住所：重慶市永川區昌州大道中段8號59幢四單元6-2，法定代表人：吳成剛。

2.承包單位

重慶北部雙龍建設（集團）有限公司，于1997年11月13日成立。統一社會信用代碼：91500112622100436A。類型：有限責任公司。注冊資本：捌仟萬元整。經營范圍：房屋建筑工程施工總承包壹級、土石方工程專業承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業承包貳級、公路工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級（憑資質證書執業）。經營場所：重慶市渝北區龍溪街道龍山路72號附2-1號新城麗都1幢2-1-1。法定代表人：羅明仁。

3.監理單位

重慶興達建設監理有限公司，于1997年05月16日成立。統一社會信用代碼：915001072028689834。類型：有限責任公司。注冊資本：捌佰陸拾萬元整。經營范圍：建設工程監理，公路工程監理，水利工程建設監理，各類工程建設活動，工程造價咨詢業務，建設工程質量檢測，建設工程勘察，建設工程設計；一般項目：企業形象策劃，信息技術咨詢服務，工程管理服務，企業管理，招投標代理服務，技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。住所：重慶市九龍坡區渝州路33號西亞廣場A座1502。法定代表人：何善林。

二、事故發生的相關情況

（一）事故發生經過和救援情況

2022年4月6日6時10分許，龍城華府C區（三期）三組團一標段17#樓外墻抹灰班組陸續開始進場施工作業，當天抹灰班組共有30人上班，其中小工7人，抹灰師傅23人。17#樓共設置了2個裝灰點，其中：一個設置在5層，一個設置在15層。當抹灰師傅操作吊籃到相應裝灰點，由小工將砂漿灰裝到吊籃上的砂漿桶中后，抹灰師傅就操作吊籃到相應的樓層實施抹灰作業。

6時20分許，彭某某將吊籃開到5層裝灰點，在5層裝砂漿灰的小工秦某某就問彭xx：“是否需要裝灰”，彭某某回答：“不要慌，等一下”，于是秦某某就去給其他人裝灰去了。當秦某某剛裝了兩鏟砂漿灰就聽到有人在吼，于是秦xx就探頭出去查看情況，就看到彭某某側躺在底樓地面一動不動，彭某某的安全帽也掉落在底樓地面。附近還沒有上吊籃的工友見狀就都圍了上去，現場的工友喊彭某某名字，但是彭某某沒有反應。6時30分許，豐都縣人民醫院的救護車就趕到了現場，經醫生現場檢查彭某某已經沒有了生命體征。

（二）死者基本情況

死者彭某某，男，漢族，49歲，身份證號：5123******3251，戶籍地重慶市豐都縣樹人******。

（三）事故報告情況

2022年4月6日事故發生后，重慶北部雙龍建設（集團）有限公司在規定時間內向豐都縣應急管理局和豐都縣住房和城鄉建設委員會等相關單位報告了該起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

該事故造成彭某某死亡，直接經濟損失150萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.事故的直接原因

重慶北部雙龍建設（集團）有限公司抹灰班組工人彭某某，在龍城華府C區（三期）三組團一標段17#樓操作吊籃實施外墻抹灰作業過程中安全意識淡薄，未嚴格執行必須在地面進出吊籃的規定，當吊籃處于空中時，擅自解開身上的安全帶進出吊籃，不慎從17#樓5層墜落至底樓地面，是導致事故發生的直接原因。

2.事故的間接原因

（1）重慶北部雙龍建設（集團）有限公司一是未制定吊籃操作規程；二是對從業人員安全生產教育和培訓不到位，未對吊籃操作人員進行高處作業專業培訓并經考試合格，導致吊籃操作人員安全意識淡薄，且不具備必要的安全生產知識，不熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，未掌握本崗位的安全操作技能，當吊籃處于空中時，擅自解開身上的安全帶進出吊籃；三是施工作業現場安全管理不到位，未建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施，安全管理人員未根據施工作業人員的工作時間進行跟班管理，抹灰班組在施工作業時，無安全管理人員在現場，導致未及時發現并制止作業人員的違章作業行為，造成此次事故發生。

（2）重慶北部雙龍建設（集團）有限公司項目經理龔成濤一是未組織擬訂本單位的吊籃操作規程；二是對龍城華府C區（三期）三組團一標段建筑施工項目的安全生產狀況檢查、管理不力，未根據本項目的實際情況制定符合實際的合理作息制度，致使施工作業人員作業時，安全管理人員尚未上班，施工現場無人監管，未及時發現并制止作業人員的違章作業行為，導致該事故發生。

（3）重慶北部雙龍建設（集團）有限公司主要負責人羅明仁未組織制定本單位吊籃操作規程，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，未及時消除生產安全事故隱患，導致本次事故發生。

（二）事故性質

通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故。

五、相關單位履職情況

調查組按照“四不放過”的原則，對行業主管部門、發包單位和監理單位的履職情況進行了調查，具體情況如下：

（一）豐都縣住房和城鄉建設委員會履職情況

豐都縣住房和城鄉建設委員會按照重慶市房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督工作計劃要求，對房屋建筑進行每2個月不少于1次的現場安全檢查。2022年豐都縣住房和城鄉建設行政執法支隊主要領導和分管領導分別帶隊檢查龍城華府C區（三期）三組團一標段房屋建筑安全工作2次。豐都縣住房和城鄉建設行政執法支隊于??2022年1月13日、2022年3月3日、2022年3月23日和2022年4月6日對龍城華府C區（三期）三組團一標段進行了現場安全檢查，檢查過程中發現問題隱患19項51處，下達隱患整改通知書4份，收到隱患單位整改結果報告書4份，針對2022年3月23日發現的問題隱患進行了行政簡易處罰。截至目前發現的19項51處問題隱患已全部整改完畢。

（二）重慶市永川區宏旭房地產開發有限公司履職情況

重慶市永川區宏旭房地產開發有限公司分別與重慶興達建設監理有限公司簽訂了建設工程監理合同，與重慶北部雙龍建設（集團）有限公司簽訂了建設工程施工合同，兩家公司均符合合同簽訂相關要求。針對龍城華府C區（三期）三組團一標段工程項目設置了安全管理機構，落實了安全管理人員，建立了相關單位的安全管理制度，對工程建設全過程的質量安全以及安全風險管控進行了考核檢查，根據重慶市建設工程安全文明施工費計取及使用管理規定提取使用了安全文明施工費用。

（三）重慶興達建設監理有限公司履職情況

重慶興達建設監理有限公司一是建立了龍城華府C區（三期）三組團一標段安全監理工作制度；二是編制了龍城華府C區（三期）三組團一標段監理規劃和監理細則；三是審查施工單位的施工組織設計、施工方案以及特種作業人員的資質，審查了施工單位的特種設備；四是每日對施工現場進行安全巡查，按時參與項目部組織的周檢查以及建設單位組織的月檢查，對關鍵部位，關鍵工區安排監理人員進行旁站，按時填寫了每日監理日志和重慶市建設工程施工項目每日“防高墜三檢”檢查記錄表，定期召開監理例會，形成安全監理會議紀要4期；五是對重慶北部雙龍建設（集團）有限公司現場檢查時發現的問題隱患下達扣款通知單5張，罰款人民幣3300元。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

結合對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故，重慶北部雙龍建設（集團）有限公司對此事故負有責任。根據違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度，依據《中華人民共和國安全生產法》和《重慶市安全生產條例》之規定建議如下：

（一）事故責任人的處理建議

1.彭某某，在龍城華府C區（三期）三組團一標段17#樓操作吊籃實施外墻抹灰作業過程中安全意識淡薄，未嚴格執行必須在地面進出吊籃的規定，當吊籃處于空中時，擅自解開身上的安全帶進出吊籃，不慎從17#樓5層墜落至底樓地面，造成此次事故，對此事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2. 龔某某，重慶北部雙龍建設（集團）有限公司派駐到龍城華府C區（三期）三組團一標段的項目經理，對龍城華府C區（三期）三組團一標段建筑施工項目的安全生產狀況督促、檢查、管理不力，未根據本項目的實際情況制定符合實際的合理作息制度，致使施工作業人員作業時，安全管理人員尚未上班，施工現場無人監管，未及時發現并制止作業人員的違章作業行為，導致該事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第一項、第五項和第六項“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責: （一）組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”之規定，對此事故負有責任。建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

3.羅某某，重慶北部雙龍建設（集團）有限公司主要負責人，未組織制定本單位吊籃操作規程，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，未及時消除生產安全事故隱患，導致本次事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項和第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”之規定，建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

（二）事故責任單位的處理建議

1.重慶北部雙龍建設（集團）有限公司一是未制定吊籃操作規程；二是對從業人員安全生產教育和培訓不到位，未對吊籃操作人員進行高處作業專業培訓并經考試合格，導致吊籃操作人員安全意識淡薄，且不具備必要的安全生產知識，不熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，未掌握本崗位的安全操作技能，當吊籃處于空中時，擅自解開身上的安全帶進出吊籃；三是施工作業現場安全管理不到位，安全管理人員未根據施工作業人員的工作時間進行跟班管理，抹灰班組在施工作業時，無安全管理人員在現場，導致未及時發現并制止作業人員的違章作業行為，造成此次事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第一項“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案”、第二十八條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”及第四十一條第二款“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患”之規定，對此事故負有責任。建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

2. 相關單位的處理建議

經調查組調查分析認為，豐都縣住房和城鄉建設委員會、重慶市永川區宏旭房地產開發有限公司和重慶興達建設監理有限公司在本次事故中均履行了本單位的職能職責，建議不追究其責任。

七、事故防范和整改措施建議

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）重慶北部雙龍建設（集團）有限公司

一是要深刻吸取此次事故的教訓，深入開展安全隱患大排查，加大隱患排查力度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，并對安全隱患全面整改到位；二是建立健全各項安全生產規章制度和操作規程；三是要進一步加強對從業人員的安全生產教育、培訓及考核工作，增強從業人員安全意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處置措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務；四是對施工現場的機械設備，要符合國家標準或者行業標準，并進行經常性維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉；五是必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用；六是結合實際情況，制定并嚴格落實安全管理人員跟班管理制度，施工現場隨時有安全管理人員檢查督促，以便及時發現并消除隱患，尤其是必須及時制止作業人員違章作業、冒險作業行為，確保安全生產。

（二）重慶興達建設監理有限公司必須按照相關的法律法規，加大對施工單位安全管理的監管力度，確保及時發現并消除事故隱患。

（三）重慶市永川區宏旭房地產開發有限公司必須督促施工單位和監理單位認真履職，嚴格遵守相關法律法規、國家標準和行業標準，確保安全生產。

（四）豐都縣住房和城鄉建設委員會應當根據自己的職能職責，進一步加強行業領域內的安全監管，督促各企業抓實各項安全管理工作，堅決遏制生產安全事故的發生。

龍城華府C區（三期）三組團

一標段“4.6”高處墜落事故調查組