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2022年3月6日11時(shí)30分許，豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社聘請(qǐng)的工人在豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村檸檬基地使用割灌機(jī)（俗稱割草機(jī)）割草作業(yè)過程中，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。 ?

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，成立了由縣應(yīng)急局牽頭、縣公安局、縣總工會(huì)、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委等單位派員組成的事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)縣檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議及防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、檸檬基地基本情況及事故單位概況

（一）豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村檸檬基地基本情況

2017年12月26日，豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社與豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村村民委員會(huì)簽訂了土地入股種植檸檬協(xié)議書，豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村以1000畝田地入股豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社種植檸檬，土地入股產(chǎn)生效益后，雙方按照比例分紅。豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社負(fù)責(zé)提供檸檬樹苗，并負(fù)責(zé)檸檬管理的肥料、農(nóng)藥、技術(shù)服務(wù)和銷售。

2018年11月，豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社與豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村村民委員會(huì)簽訂了增補(bǔ)土地入股種植檸檬協(xié)議書，增補(bǔ)豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村550畝田地入股豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社種植檸檬，并調(diào)整了分紅比例。增補(bǔ)后豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村檸檬基地共計(jì)1550畝。

（二）事故單位概況

豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社于2015年10月21日成立；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：93500230MA5U37TU9L；類型：農(nóng)民專業(yè)合作社；成員出資總額：貳仟萬元整；法定代表人：彭某某；住所：重慶市豐都縣樹人鎮(zhèn)大柏樹居委2組；業(yè)務(wù)范圍：組織成員種植、收購、初加工、銷售檸檬；種苗培育及銷售；組織采購、供應(yīng)成員所需的化學(xué)肥料、不再分裝的小袋包裝種子、農(nóng)膜、農(nóng)械、飼料、日用雜品（不含煙花爆竹）；??組織收購、銷售成員的農(nóng)副產(chǎn)品、生豬；開展成員所需的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料保管、包裝服務(wù)；引進(jìn)農(nóng)業(yè)新技術(shù)、新品種，開展農(nóng)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、農(nóng)業(yè)技術(shù)交流和農(nóng)業(yè)咨詢服務(wù)。(須經(jīng)審批的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，取得審批后方可從事經(jīng)營(yíng))。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過、報(bào)告及相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2022年3月6日7時(shí)許，董某某、王某某和敖某某3人在豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村檸檬基地使用割灌機(jī)割草作業(yè)，3人上班后各自一人割一塊田。11時(shí)30分許，董某某割完一塊田后對(duì)王某某說：“現(xiàn)在11點(diǎn)多了，干脆我們兩個(gè)一起把你正在割的這塊田割完就下班”。于是董某某就來到王某某正在割草的這塊田與王某某一起割草。事故發(fā)生時(shí)王某某站在田的外邊，董某某站在田的里邊（位于王某某的左手邊），兩人相距1.5米左右，朝一個(gè)方向開始割草。當(dāng)王某某使用割草機(jī)從右往左掀草的過程中，割草機(jī)的割盤就不慎將董某某的右大腿根部割出了一條十幾厘米的傷口，頓時(shí)血流不止。董某某走了幾步后就倒在了田坎的水溝處。王某某見狀就立即關(guān)掉了割草機(jī)，并喊來附近割草的敖某某。敖某某立即撥打了120急救電話，并安排王某某用手捂住董某某的傷口。11時(shí)40分許，豐都縣三建鄉(xiāng)衛(wèi)生院的救護(hù)車趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)檢查宣布董某某因失血過多死亡。

（二）死者基本情況

死者董某某，男，漢族，46歲，戶籍地: 重慶市豐都縣栗子鄉(xiāng)******，身份證號(hào)：5123******6311，系豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村檸檬基地除草作業(yè)的工人。

（三）事故報(bào)告情況

2022年3月6日事故發(fā)生后，豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社法定代表人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向豐都縣應(yīng)急管理局和豐都縣三建鄉(xiāng)人民政府等相關(guān)部門和單位報(bào)告了該起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成董某某死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.事故的直接原因 ???

董某某和王某某在豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村檸檬基地使用割灌機(jī)割草作業(yè)過程中安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行工友現(xiàn)場(chǎng)演示時(shí)告知的割草作業(yè)時(shí)要一人割一塊田的要求，擅自兩人共同割一塊田，且割草作業(yè)時(shí)也未按照割灌機(jī)使用說明書的要求保證15米的安全作業(yè)距離，冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生此次事故。

2.事故的間接原因

（1）豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，且未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行考試考核，致使從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、未掌握本崗位的安全操作技能；未按照割灌機(jī)使用說明書中規(guī)定佩戴的防護(hù)裝置，為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，從業(yè)人員在未佩戴護(hù)目鏡、面罩、頭盔、耳套和護(hù)腿等防護(hù)裝置的情況下從事割草作業(yè)，造成此次事故。

（2）豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社主要負(fù)責(zé)人一是未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，以割灌機(jī)使用說明書替代割草作業(yè)操作規(guī)程；二是未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)經(jīng)割草作業(yè)工人現(xiàn)場(chǎng)演示并口頭告知相關(guān)注意事項(xiàng)后便從事割草作業(yè)，導(dǎo)致從業(yè)人員不具備割草作業(yè)必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；三是未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生事故。

（二）事故性質(zhì)

通過對(duì)造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認(rèn)定本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)單位履職情況

調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對(duì)行業(yè)主管部門和屬地監(jiān)管單位的履職情況進(jìn)行了調(diào)查，具體情況如下：

（一）豐都縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委員會(huì)履職情況

豐都縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委員會(huì)根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號(hào))要求，先后下發(fā)了《豐都縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)機(jī)安全生產(chǎn)工作的通知》(豐農(nóng)業(yè)農(nóng)村委發(fā)〔2021〕94號(hào))、《豐都縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委員會(huì)關(guān)于做好國慶農(nóng)機(jī)安全生產(chǎn)工作的通知》(豐農(nóng)業(yè)農(nóng)村委發(fā)〔2021〕195號(hào))、《豐都縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委員會(huì)關(guān)于抓好農(nóng)機(jī)安全生產(chǎn)工作的通知》(豐農(nóng)業(yè)農(nóng)村委發(fā)〔2021〕??265號(hào))等文件，進(jìn)一步落實(shí)農(nóng)機(jī)安全監(jiān)管責(zé)任。同時(shí)豐都縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委員會(huì)按照每月督導(dǎo)不少于3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）編制了2021年度農(nóng)機(jī)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃，將豐都縣三建鄉(xiāng)納入了2021年度農(nóng)機(jī)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃，并于2021年5月9日對(duì)豐都縣三建鄉(xiāng)進(jìn)行了農(nóng)機(jī)安全檢查督查，并提醒豐都縣三建鄉(xiāng)農(nóng)業(yè)服務(wù)中心加強(qiáng)資料收集工作。通過宣傳告示、傳單、橫幅、標(biāo)語和短信、微信QQ等渠道開展了農(nóng)機(jī)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、事故教訓(xùn)、變型拖拉機(jī)清零政策等宣傳教育，印發(fā)各種宣傳資料1000余份，先后開展了6次200余人參加的微耕機(jī)、拖拉機(jī)、無人機(jī)等農(nóng)業(yè)機(jī)械操作及維修培訓(xùn)。

（二）豐都縣三建鄉(xiāng)人民政府履職情況

豐都縣三建鄉(xiāng)人民政府嚴(yán)格落實(shí)農(nóng)機(jī)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，據(jù)相關(guān)要求一是成立了農(nóng)機(jī)工作領(lǐng)導(dǎo)小組《豐都縣三建鄉(xiāng)人民政府關(guān)于成立農(nóng)機(jī)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》（三建府發(fā)〔2022〕28號(hào)）；二是印發(fā)了《豐都縣三建鄉(xiāng)人民政府關(guān)于印發(fā)農(nóng)機(jī)安全事故應(yīng)急預(yù)案的通知》（三建府發(fā)〔2022〕29號(hào)）；三是與農(nóng)機(jī)經(jīng)銷網(wǎng)點(diǎn)簽訂了安全銷售責(zé)任書，與各村（居）委會(huì)簽訂了農(nóng)機(jī)安全責(zé)任書；四是制定了2022年農(nóng)機(jī)安全生產(chǎn)年度檢查計(jì)劃，將豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村納入5月農(nóng)機(jī)安全生產(chǎn)檢查計(jì)劃（2021年9月14日對(duì)三建鄉(xiāng)紅旗寨村檸檬基地進(jìn)行了農(nóng)機(jī)安全檢查，現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)問題隱患）；五是分管領(lǐng)導(dǎo)每季度組織召開一次農(nóng)業(yè)畜牧工作安全會(huì)議，并每月帶隊(duì)檢查一次農(nóng)業(yè)畜牧安全工作。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

結(jié)合對(duì)造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認(rèn)定本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，根據(jù)違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)以及社會(huì)危害程度，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《重慶市安全生產(chǎn)條例》之規(guī)定建議如下：

（一）事故責(zé)任人的處理建議

1.王某某和董某某在豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村檸檬基地使用割灌機(jī)割草作業(yè)過程中安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行工友現(xiàn)場(chǎng)演示時(shí)告知的割草作業(yè)時(shí)要一人割一塊田的要求，擅自與工友董某某兩人共同割一塊田，且割草作業(yè)時(shí)也未按照割灌機(jī)使用說明書的要求保證15米的安全作業(yè)距離，直接導(dǎo)致此次事故，對(duì)此事故負(fù)有直接責(zé)任。建議將王某某移送縣公安局進(jìn)一步調(diào)查處理；鑒于董某某在本次事故中已經(jīng)死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.彭某某，豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社主要負(fù)責(zé)人，一是未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，以割灌機(jī)使用說明書替代割草作業(yè)操作規(guī)程；二是未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)經(jīng)割草作業(yè)工人現(xiàn)場(chǎng)演示并口頭告知相關(guān)注意事項(xiàng)后便從事割草作業(yè)，導(dǎo)致從業(yè)人員不具備割草作業(yè)必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；三是未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)、第三項(xiàng)和第五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”之規(guī)定，對(duì)此事故負(fù)有責(zé)任。建議豐都縣應(yīng)急管理局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定給予其行政處罰。

（二）事故責(zé)任單位的處理建議

豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，且未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行考試考核，致使從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，未掌握本崗位的安全操作技能；同時(shí)未按照割灌機(jī)使用說明書中規(guī)定佩戴的防護(hù)裝置，為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，從業(yè)人員在未佩戴護(hù)目鏡、面罩、頭盔、耳套和護(hù)腿等防護(hù)裝置的情況下從事割草作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”和第四十五條??“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”之規(guī)定，對(duì)此事故負(fù)有責(zé)任。建議豐都縣應(yīng)急管理局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定給予其行政處罰。

（三）??相關(guān)單位的處理建議

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查分析，豐都縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委員會(huì)和豐都縣三建鄉(xiāng)人民政府在本次事故中均履行了本單位的職能職責(zé)，建議不予追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施建議

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

（一）豐都縣鼎弘檸檬種植專業(yè)合作社應(yīng)深刻汲取此次事故的教訓(xùn)，一是進(jìn)一步完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；二是加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施；三是進(jìn)一步落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；四是嚴(yán)格按照割灌機(jī)使用說明書中規(guī)定佩戴的防護(hù)裝置，為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

（二）豐都縣三建鄉(xiāng)人民政府要切實(shí)落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，一是及時(shí)制定安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查計(jì)劃，并嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行；二是進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)業(yè)機(jī)械安全法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和知識(shí)的宣傳教育，督促農(nóng)業(yè)機(jī)械所有人對(duì)農(nóng)業(yè)機(jī)械操作人員及相關(guān)人員進(jìn)行農(nóng)業(yè)機(jī)械安全使用教育，提高其安全意識(shí)。

（四）豐都縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委員會(huì)應(yīng)切實(shí)履行本單位作為行業(yè)監(jiān)管部門的職能職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)日常安全監(jiān)管，督促相關(guān)單位抓實(shí)各項(xiàng)安全管理工作，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

豐都縣三建鄉(xiāng)紅旗寨村檸檬基地“3·6”

機(jī)械傷害事故調(diào)查組