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2022年9月20日9時52分左右，豐都建典水泥有限公司水泥裝卸工鄧**站在貨車車廂上裝水泥過程中，由于裝載水泥車輛駕駛員陳**提前啟動車輛前行，鄧**未來得及下車而隨著車輛的行駛從車廂上墜落至地面受傷，后經搶救無效于次日10時37分死亡，事故直接經濟損失109.3萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）等有關規定，成立了由縣應急局牽頭，縣總工會、縣公安局、縣經信委等部門派員組成的豐都建典水泥有限公司“9·20”車輛傷害事故調查組（以下簡稱調查組），同時邀請了縣檢察院派員參加，開展事故調查工作。調查組按照“實事求是、四不放過”原則經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人及責任單位的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故責任單位及相關概況

（一）豐都建典水泥有限公司（以下簡稱建典公司），成立于2004年11月01日。類型為有限責任公司。注冊地址：重慶市豐都縣湛普鎮白水村一組。法定代表人：秦**。注冊資本：貳佰陸拾陸萬壹仟捌佰元整。經營范圍：水泥制造；水泥銷售。該公司辦理了營業執照（統一社會信用代碼91500230671018949B）、全國工業產品生產許可證（證書編號XK08-001-01974）等有效證照。

（二）陳**，男，50歲，身份證號5123********6233，家住重慶市豐都縣********29號，務農，事故車輛(車牌渝A-77***）所有者。

二、事故發生經過、事故救援及報告情況

（一）事故發生經過

?通過調查并獲取卸貨現場視頻監控還原事故發生過程：2022年9月20日上午9時18分，陳**駕駛一輛輕型自卸貨車到建典公司裝水泥，并將車停在卸貨口（第一輸送帶）下方。陳**的兒子開票后，建典公司工人敖**按照程序先上樓梯開行車開關，然后到陳**車上開傳送帶開關。9時46分13秒，敖**將傳送出來的包裝水泥放到陳**貨車車廂后部空著的位置（陳**車斗內前部原有石粉，后部空著的），陳**在車頭前面站著看。敖**裝了四五袋水泥后就停了。9時47分58秒，鄧**上到陳**的車上。9時48分29秒，鄧**與敖**一起裝水泥。9時51分13秒，水泥即將裝完，敖**就下車到旁邊（第二輸送帶）另外一個車上去裝水泥。鄧**繼續留在車上關傳送帶、關行車開關等掃尾工作。9時51分30秒，駕駛員陳**上車并關閉車門。9時51分36秒，駕駛員陳**，看了一下后視鏡，沒看到人，就發動車輛往前行駛。9時51分40秒，站在陳**貨車車廂上操作的鄧**，隨著車輛的行駛慣性從車上墜落至地上，頭部著地受傷，安全帽掉落在離鄧**2米遠的地上。陳**不知道發生了事故，直到把車開到離裝水泥處約20米遠的地磅處時，才被敖**喊了回來。當時陳**還以為是水泥未裝完，回來后才知發生了事故。

（二）現場救援情況

事故發生后，建典公司立即組織人員進行搶救并電話通知120。2022年9月20日10時03分，湛普鎮衛生院救護車到達事故發生現場，檢查后立即將鄧**送到豐都縣人民醫院進行救治。2022年9月21日10時37分，鄧**因閉合性顱腦損傷搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

事故發生后，建典公司在規定時間內向縣應急局和縣經信委等相關部門報告了該起事故。

三、造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

姓名：鄧**，性別：男，年齡：58歲，民族：漢族，身份證號：5123********6213。家庭住址：豐都縣********一組。豐都建典水泥有限公司包裝班工人。

（二）直接經濟損失情況

該事故造成直接經濟損失人民幣109.3萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.事故發生的直接原因

鄧**違反安全操作規程，在1.9米高的貨車上作業時未系安全帶、未正確佩戴安全帽（未系下額帶）；貨車駕駛員陳**未確認車上是否有人就啟動車輛行駛，導致在其車上仍在作業的鄧**隨著車輛前行慣性而墜落至地上，頭部著地受傷不治身亡。鄧**和陳**的不安全行為是鄧**頭部遭受重創致死的直接原因。

2.事故發生的間接原因

（1）建典公司未督促從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程，從業人員鄧**高處作業時未系安全帶，導致陳**啟動車輛前行時鄧**從車上墜落至地面，同時由于鄧**沒有正確佩戴安全帽，在其墜落時安全帽就落地撞飛了，未能起到防護作用，致使鄧**頭部受重創而亡。

（2）建典公司與外來裝載水泥的車輛駕駛員陳**未簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，作業時沒有安排人員對作業現場實施安全監管，事故發生時現場無人糾正陳**、鄧**兩人的嚴重違章不安全行為，導致發生此次事故。

（3）建典公司的主要負責人譚**對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，導致本單位的安全管理制度和責任不落實，安全操作規程執行不到位，未及時發現并消除生產安全事故隱患，直至發生事故。 ??????

（二）事故性質

通過對造成本次事故原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故。

五、行業監管部門履職情況

調查組按照“四不放過”的原則，對相關安全監管部門的履職情況進行了調查，具體情況如下：

（一）縣經信委履職情況

按照機構改革后“三定”方案規定，縣經信委是建典公司的行業主管部門，負責指導建典公司安全生產。經調查，縣經信委開展了以下工作：一是將建典公司納入了第三督導小組的督導企業。2022年初，縣經信委制定了《豐都縣經信委2022年度安全生產監督檢查計劃》，下發了《中共豐都縣經濟和信息化委員會黨組關于成立全縣規上工業企業及直管行業督導領導小組的通知》，將建典公司納入了第三督導小組的督導企業。同時下發了《豐都縣經濟和信息化委員會轉發開展工貿行業“四涉一有限一使用”專項整治行動的通知》。二是開展了安全檢查。于2022年3月16日編寫了安全生產行政執法現場檢查方案，3月17日對建典公司進行了安全生產行政執法檢查，發現了13項隱患，其中1-6項要求企業立即進行了整改，7-13項責令企業限期整改，下達了責令限期整改指令書，按要求于2022年4月15日對其進行了整改復查。三是在重點時段召開安全工作會。專題組織企業學習習近平總書記關于安全生產重要論述，傳達中市縣相關會議精神以及一系列安全文件要求等，督促企業落實責任，確保安全生產。

（二）縣應急局履職情況

經調查，縣應急局履行了工貿綜合監管職能：一是編制了年度安全生產執法檢查計劃，結合工作監管實際，輪流將全縣規上工貿企業納入了該計劃中。二是按計劃逐年進行安全大檢查。實施檢查前，縣應急局工貿科按照執法計劃、編制了現場檢查方案，對建典公司開展了執法檢查。三是嚴格督促落實隱患整改。在檢查中排查出的隱患及問題，均責令建典公司限期進行了整改驗收。?四是積極推進企業“兩單兩卡”的落實。2022年4月1日，為加強工貿行業監管工作，縣應急局對全縣工貿企業（包括建典公司）組織了兩單兩卡現場會暨工貿安全生產工作會，部署了兩單兩卡推進落實工作。五是開展了安全教育培訓。2022年6月6日，縣應急局組織開展了全縣工貿行業安全生產專題教育培訓，建典公司也參加了此次培訓。

六、事故責任人及事故責任單位的處理建議

（一）責任人的處理建議

1.鄧**，建典公司包裝班工人，違反本單位的安全操作規程，在貨車上作業時未系安全帶、未正確佩戴安全帽，貨車突然啟動前行時墜落至地面頭部受傷而亡。其不安全行為是導致本次事故發生的直接原因之一，對此次事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.陳**，裝載水泥貨車駕駛員，未確認車廂上是否有作業人員在作業的情況下啟動車輛前行，導致此次事故發生，對此次事故負有直接責任，建議移送縣公安局進一步調查處理。

3.建典公司主要負責人譚**，履行安全生產領導責任、貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，導致本單位的安全管理制度和責任不落實，安全操作規程執行不到位，未及時發現并消除生產安全事故隱患，導致發生此次事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；”，對本次事故負有責任，建議縣應急局按照相關法律法規給予其行政處罰。 ??

（二）責任單位的處理建議

建典公司一是未督促從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程。從業人員鄧**在貨車上高處作業時未系安全帶、未正確佩戴安全帽；二是建典公司與外來裝載水泥的車輛駕駛員陳**未簽訂安全生產管理協議，未明確雙方的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，沒有安排人員對作業現場實施安全監管，事故發生時現場無人糾正陳**、鄧**兩人的嚴重違章不安全行為，導致發生此次事故。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；”、第四十五條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”、第四十八條“兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，應當簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調”之規定，建典公司對此次事故負有責任，建議縣應急局根據相關法律法規規定給予其行政處罰。

七、相關監管單位的處理建議

（一）縣經信委作為建典公司的行業主管部門，負責指導建典公司安全生產。經調查，對建典公司進行了安全檢查和督導，對檢查出的隱患進行了督促整改閉環。調查組認為，縣經信委履行了本單位的職能職責，建議不予追究其責任。

（二）縣應急局根據年度執法檢查計劃，對建典公司進行了安全生產執法檢查，對檢查出的安全隱患進行了督促整改閉環。履行了應急局對工貿行業的綜合監管職能職責。在本次事故調查中，調查組未發現其有失職、瀆職行為，建議不予追究其責任。

八、事故防范和整改措施建議 ??

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）建典公司

1.建典公司必須深刻汲取此次事故的教訓，嚴格落實企業主體責任，進行深入持續的安全隱患大排查，對發現的問題、安全隱患，立即落實整改。

2.建典公司必須依法對從業人員進行系統的有針對性的安全生產教育和培訓，增強從業人員的安全意識，熟悉安全操作規程，未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，一律不得上崗作業。

3.建典公司必須嚴格執行安全管理制度，督促從業人員遵守安全生產法律、法規，嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，嚴禁違章作業。

4.建典公司必須嚴把安全防護用品質量關，為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

5.建典公司所屬安全管理部門和人員應當認真履職，加強作業現場安全管理，加大日、周、月隱患排查力度，及時發現并消除事故隱患，確保安全生產。

6.建典公司應當加強外來車輛的安全管理，與其簽訂專門的安全生產管理協議，明確各自的安全管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。

（二）縣經信委應根據相關法律法規要求，按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，切實履行工業企業的安全生產指導職責，指導并督促全縣工貿行業加強安全生產管理，落實企業安全生產主體責任，杜絕生產安全事故的發生。

（三）縣應急局應履行工貿行業綜合監管職能職責，加大執法檢查力度，進一步督促工貿企業落實企業主體責任，深刻汲取教訓，舉一反三，抓實抓細各個環節的安全管理工作，嚴防安全事故發生。

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豐都建典水泥有限公司

“9·20”車輛傷害事故調查組