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2022年9月14日11時(shí)20分，重慶科發(fā)船舶修造有限公司一名員工在永旺968號船舷焊接鋼板接縫時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡、直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。

?事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院493號令）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，成立了由縣應(yīng)急局牽頭、縣公安局、縣總工會(huì)、縣經(jīng)信委等單位派員組成的事故調(diào)查組，同時(shí)邀請縣檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“實(shí)事求是、四不放過”原則經(jīng)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議和防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

重慶科發(fā)船舶修造有限公司成立于2007年8月20日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915002306635977415；法定代表人：陸**；類型：有限責(zé)任公司；注冊資金：1000萬元整；住所：位于豐都縣名山街道；營業(yè)期限：2007年8月20日至永久；經(jīng)營范圍：修造船舶；銷售鋼材，金屬材料（不含稀貴金屬）；水路貨物運(yùn)輸；裝卸，倉儲服務(wù)；鋼結(jié)構(gòu)制作（不得從事鋼鐵冶煉），安裝；船舶租賃。該公司取得有營業(yè)執(zhí)照、船舶維修企業(yè)修理能力證書、船舶企業(yè)生產(chǎn)能力及適檢條件證書等有效證照。

二、事故發(fā)生的相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2022年9月14日11時(shí)20分，重慶科發(fā)船舶修造有限公司施工隊(duì)焊工李**在永旺968號船上做完上午的工作已臨近下班時(shí)間，便把燒焊的設(shè)備放好，解開安全繩從搭好的架子上下來準(zhǔn)備吃午飯，當(dāng)下至大概離地還有3.5米高左右的距離，不慎踩滑從高空墜落面部著地，臨近作業(yè)的員工彭**、劉**第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)傷者，并打電話通知施工隊(duì)負(fù)責(zé)人陳**。陳**與陸**一起到達(dá)到現(xiàn)場并馬上打電話通知周**報(bào)警。期間李**自我意識從地上翻了個(gè)面，陳**看到了叫彭**去護(hù)住李**的頭部防止二次受傷。周**報(bào)警后120救護(hù)車于11點(diǎn)32分左右到達(dá)現(xiàn)場，陳**陪同救護(hù)車送傷者到豐都縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)豐都縣人民醫(yī)院搶救無效，傷者李**于當(dāng)日12時(shí)34分死亡。

（二）死者基本情況

死者李**，男，漢族，49歲，住址重慶市豐都縣********4-3，身份證號：5122********1319。重慶科發(fā)船舶修造有限公司作業(yè)人員。

（三）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向縣應(yīng)急局和縣經(jīng)信委等相關(guān)部門報(bào)告了該起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故造成李**死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

? ? ? ? ?1.事故發(fā)生的直接原因

一是重慶科發(fā)船舶修造有限公司員工李**安全意識淡薄，在永旺968號船舷焊接鋼板接縫時(shí)作業(yè)過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)時(shí)必須系好安全帶的安全操作規(guī)程，二是重慶科發(fā)船舶修造有限公司臨邊高處作業(yè)安全防護(hù)設(shè)施缺失，導(dǎo)致發(fā)生此次事故。

2.事故發(fā)生的間接原因

（1）重慶科發(fā)船舶修造有限公司企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)。一是對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全意識淡薄，焊工操作人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未掌握本崗位的安全操作技能；二是隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除船舷焊接臨邊高處作業(yè)的安全防護(hù)設(shè)施缺失的事故隱患，導(dǎo)致此次事故發(fā)生。

（2）重慶科發(fā)船舶修造有限公司主要負(fù)責(zé)人存在履職不到位。陸**對本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，導(dǎo)致本單位的安全管理制度和責(zé)任不落實(shí)，安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除臨邊高處作業(yè)防護(hù)設(shè)施缺失的事故隱患，直至發(fā)生事故。 ??????

（二）事故性質(zhì)

通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認(rèn)定本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)單位履職情況

調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對相關(guān)監(jiān)管部門的履職情況進(jìn)行了調(diào)查，具體情況如下：

（一）縣經(jīng)信委履職情況

縣經(jīng)信委作為重慶科發(fā)船舶修造有限公司的行業(yè)主管部門，按照機(jī)構(gòu)改革后“三定”方案規(guī)定，負(fù)責(zé)承擔(dān)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。經(jīng)調(diào)查，縣經(jīng)信委開展了船舶企業(yè)安全檢查工作。一是納入執(zhí)法計(jì)劃。年初制定了《豐都縣經(jīng)信委2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)每月至少帶隊(duì)檢查一次安全工作，將對船舶企業(yè)安全監(jiān)督檢查納入一般檢查，每季度開展1次安全監(jiān)督檢查。二是召開安全工作會(huì)。今年共召開全縣10次安全工作會(huì)，組織企業(yè)學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，傳達(dá)中市縣相關(guān)會(huì)議精神以及一系列安全文件要求等，督促船舶企業(yè)落實(shí)責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。三是開展安全約談。分別4月2日、9月15日、9月28日對船舶企業(yè)約談3次，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，完善安全設(shè)施設(shè)備，增設(shè)防護(hù)欄和防護(hù)網(wǎng)、戴安全帽、系安全繩等工作。四是強(qiáng)化督查檢查。1-9月份，共檢查船舶企業(yè)20家次，下達(dá)安全隱患整改指令書8份，排查隱患41處，整改隱患41處，行政處罰2起，罰金61000元。其中對重慶科發(fā)船舶修造有限公司檢查6次，下達(dá)安全隱患整改指令書3份，排查隱患13處，整改隱患13處。2021年對科發(fā)船舶行政處罰11000元。

（二）縣應(yīng)急局履職情況

經(jīng)調(diào)查，縣應(yīng)急局履行了工貿(mào)綜合監(jiān)管職能：一是編制了年度安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查計(jì)劃，結(jié)合工作監(jiān)管實(shí)際，輪流將全縣規(guī)上工貿(mào)企業(yè)納入了該計(jì)劃中。二是按計(jì)劃逐年進(jìn)行安全大檢查。實(shí)施檢查前，縣應(yīng)急局工貿(mào)科按照執(zhí)法計(jì)劃、編制了現(xiàn)場檢查方案，2022年5月16日，對重慶科發(fā)船舶修造有限公司開展了執(zhí)法檢查。三是嚴(yán)格督促落實(shí)隱患整改。在檢查中排查出的隱患及問題，制作了檢查記錄、整改指令、復(fù)查意見書等執(zhí)法文書責(zé)令該公司限期進(jìn)行了整改驗(yàn)收。?四是積極推進(jìn)企業(yè)“兩單兩卡”的落實(shí)。2022年4月1日，為加強(qiáng)工貿(mào)行業(yè)監(jiān)管工作，縣應(yīng)急局對全縣工貿(mào)企業(yè)組織了“兩單兩卡”現(xiàn)場會(huì)暨工貿(mào)安全生產(chǎn)工作會(huì)，部署了“兩單兩卡”推進(jìn)落實(shí)工作。五是開展了安全教育培訓(xùn)。2022年6月6日，縣應(yīng)急局組織開展了全縣工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)專題教育培訓(xùn)。

六、事故責(zé)任人及事故責(zé)任單位的處理建議

（一）事故責(zé)任人的處理建議

1.李**，重慶科發(fā)船舶有限公司現(xiàn)場作業(yè)人員。其安全意識淡薄，在永旺968號船舷焊接鋼板接縫時(shí)作業(yè)過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)時(shí)必須系好安全帶的安全操作規(guī)程，下班時(shí)解開安全帶不慎從船舷3.5米高的位置墜落至地面，造成此次事故，對此事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.陸**，重慶科發(fā)船舶修造有限公司主要負(fù)責(zé)人。對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，導(dǎo)致本單位的安全管理制度和責(zé)任不落實(shí)，安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除臨邊防護(hù)設(shè)施缺失的事故隱患，直至發(fā)生事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé): （五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”之規(guī)定，對此次事故負(fù)有責(zé)任。建議豐都縣應(yīng)急管理局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定給予其行政處罰。

（二）事故責(zé)任單位的處理建議

重慶科發(fā)船舶修造有限公司企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí):一是對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，焊工操作人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未掌握本崗位的安全操作技能；二是隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除船舷焊接臨邊高處作業(yè)的安全防護(hù)設(shè)施缺失的事故隱患，導(dǎo)致此次事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第四十一條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患……”之規(guī)定，對此次事故負(fù)有責(zé)任。建議縣應(yīng)急局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定給予其行政處罰。

七、相關(guān)監(jiān)管單位的處理建議

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查分析，縣經(jīng)信委和縣應(yīng)急局均履行了本單位的職能職責(zé)，建議不予追究其責(zé)任。

八、事故防范和整改措施建議

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

（一）重慶科發(fā)船舶修造有限公司

1.召開事故分析會(huì)。針對“9·14”事故，重慶科發(fā)船舶修造有限公司必須組織所有員工進(jìn)行事故原因分析，認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)決遏制事故發(fā)生。

2.加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。重慶科發(fā)船舶修造有限公司必須依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及考核，提高從業(yè)人員安全意識和自我防護(hù)能力，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施。

3.設(shè)置臨邊高處作業(yè)安全防護(hù)設(shè)施。進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)，必須按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范和安全操作規(guī)程設(shè)置相應(yīng)的安全防護(hù)設(shè)施，防止高處墜落事故的發(fā)生。

4.加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。作業(yè)現(xiàn)場必須有安全管理人員在現(xiàn)場進(jìn)行管理，經(jīng)常性進(jìn)行安全檢查，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)有違章行為，立即制止和糾正，并嚴(yán)肅處理，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

5.確保特種作業(yè)人員必須持證上崗。重慶科發(fā)船舶修造有限公司應(yīng)對所有特種作業(yè)人員的操作資質(zhì)認(rèn)真進(jìn)行全面審核，發(fā)現(xiàn)有無證作業(yè)或操作證已失效的，必須制止和清退；在招聘特種作業(yè)人員時(shí)應(yīng)該認(rèn)真審核其相關(guān)操作資質(zhì)，不符合要求的堅(jiān)決不能聘用。

（二）縣經(jīng)信委應(yīng)切實(shí)履行行業(yè)主管部門的職能職責(zé)，加強(qiáng)對行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)的日常安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，嚴(yán)格安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，加大處罰力度，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。

（三）縣應(yīng)急局應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的職能職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)工商貿(mào)企業(yè)的安全綜合監(jiān)管，督促各企業(yè)抓實(shí)抓細(xì)各項(xiàng)安全管理工作，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

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重慶科發(fā)船舶修造有限公司“9·14”

??????高處墜落事故調(diào)查組 ?