2023年11月18日13時50分許，重慶寬豐勞務有限公司工人李**，在豐都縣建設工程質量檢測有限公司業務用房裝修（通信網絡施工）作業過程中發生一起墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失120萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定，成立了由縣應急局牽頭、縣公安局、縣總工會、縣住建委、縣國有資產事務中心等單位派員組成的事故調查組，同時邀請縣檢察院派員參加，開展事故調查工作。經調查組調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人及責任單位的處理建議和防范措施建議，調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人、責任單位的處理建議及防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故工程及相關單位概況

（一）事故施工項目概況

工程名稱：豐都縣建設工程質量檢測有限公司業務用房裝修工程項目。

發包單位：豐都縣建設工程質量檢測有限公司。

事故發生單位：重慶寬豐勞務有限公司。

2023年8月15日，豐都縣建設工程質量檢測有限公司與豐都縣麒麟建筑（集團）有限公司就承建豐都縣建設工程質量檢測有限公司業務用房裝修工程項目，簽訂了《建設工程施工合同》。工程名稱：豐都縣建設工程質量檢測有限公司業務用房裝修工程項目（一期）。工程地點：名山街道白沙沱村。

2023年10月19日，豐都縣麒麟建筑（集團）有限公司又將豐都縣建設工程質量檢測有限公司業務用房裝修工程項目中的通信網絡建設施工部分項目，與中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司簽訂《E企組網業務服務協議》，由中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司承擔通信網絡建設，根據《全市2023一2024中國移動通信集團重慶有限公司和中移鐵通有限公司重慶分公司簽訂E企組網業務服務協議》，中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司以工作派單的形式，轉辦給中移鐵通有限公司重慶分公司組織施工實施；2023年10月24日中移鐵通有限公司涪陵分公司把該“E企組網”項目中的“開線槽等勞務”發包給有資質的重慶寬豐勞務有限公司。

（二）相關單位概況

1.發包單位

豐都縣建設工程質量檢測有限公司，于2004年5月20日登記成立。統一社會信用代碼：91500230208753474Y；類型：有限責任公司。注冊資本：玖佰伍拾玖萬元整。經營范圍：建筑材料、建筑物結構、構配件檢測，房屋質量鑒定，工程技術咨詢等住所：重慶市豐都縣三合街道商業二路323號，法定代表人：陶安軍?。

2.事故發生單位

重慶寬豐勞務有限公司，于2021年10月22日成立。統一社會信用代碼：91500230MAAC218002。類型：有限責任公司(自然人獨資)。注冊資本：壹佰萬元整。一般項目：勞務服務，安防設備銷售，機械設備維護，通用設備修理等。住所：重慶市豐都縣三合街道雪玉路793號。法定代表人：陳**?。

二、事故發生的相關情況

（一）死者基本情況

死者李**，男，漢族，57歲，身份證號：5123********5037，戶籍地豐都縣********村5組。

（二）事故發生經過和救援情況

2023年11月18日13時50分許，重慶寬豐勞務有限公司工人李**，在豐都縣建設工程質量檢測有限公司業務用房一樓通道，站在1.6米高的人字梯上進行“E企組網”項目打線槽的前期工作“彈墨線”時，不慎從人字梯上墜落。附近工友發現后，立即通知了周圍其他的施工作業人員，組織現場施救并及時呼叫120救援，豐都縣人民醫院的醫護人員趕到現場后立即進行了現場處置，并立即轉運至豐都縣人民醫院繼續搶救，14時30分許經搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

2023年11月18日下午3時許，事故發生后重慶寬豐勞務有限公司等單位在規定時間內向相關領導和豐都縣應急管理局等相關單位報告了該起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

該事故造成李**死亡，直接經濟損失120萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.事故的直接原因

重慶寬豐勞務有限公司工人李**，在豐都縣建設工程質量檢測有限公司業務用房的一樓通道中，站在約1.6米的人字梯上進行“E企組網”打線槽前期工作“彈墨線”作業過程中，安全防范意識不強，不慎墜落至樓地面，是導致事故發生的直接原因。

2.事故的間接原因

重慶寬豐勞務有限公司一是對從業人員安全生產教育和培訓不夠，導致作業人員安全意識淡薄；二是施工作業現場安全管理不到位，未落實現場施工作業安全監管人員跟班管理，事故發生時現在無安全管理人員；三是主要負責人陳**對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，未及時消除生產安全事故隱患，導致本次事故發生。

豐都縣建設工程質量檢測有限公司、豐都縣麒麟建筑（集團）有限公司、中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司、中移鐵通有限公司涪陵分公司等單位對自己發包、承包的工程項目實施過程中的監管履職不嚴，也是導致本次事故發生的原因。

（二）事故性質

通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故。

五、相關單位履職情況

調查組按照“四不放過”的原則，對行業主管部門、發包單位和相關單位的履職情況進行了調查，具體情況如下：

（一）豐都縣住建委履職情況

豐都縣住建委圍繞年度執法檢查計劃，梳理了安全監督工作開展情況。2023年按照縣委、縣政府和市住建委關于安全生產和行政執法工作的總體部署及委黨組的具體要求，牢固樹立安全發展理念，以防控事故為核心目標，以大排查大整治大執法為工作主線，以專項行動和日常監督執法為抓手，堅持依法監管、改革創新、源頭防范、系統治理的原則，全面履行職能職責。一是著眼長效機制，建立健全行業安全監管制度。一是指導物業服務小區物業管理。縣住建委代縣政府辦公室擬草，并通過縣政府辦公室印發了《豐都縣人民政府辦公室關于進一步明確物業管理相關職能職責的通知》（豐都府辦〔2023〕26號），進一步明確了各級各部門以及鄉鎮街道的物業管理職能職責。二是引導和規范室內裝飾裝修活動。制定印發了《豐都縣住房和城鄉建設委員會關于進一步規范城市房屋室內裝飾裝修管理的通知》（豐都住建發〔2023〕182號）等，切實依法明確各鄉鎮人民政府、街道辦事處，縣級相關部門的房屋室內裝飾裝修職責。三是廣泛開展《重慶市違法建筑查處規定》等法規規章的宣傳活動，讓社會公眾提高對違法裝飾裝修行為的查處職責。四是及時依法查處裝飾裝修中破壞主體結構和承重結構的違法行為。對照違法建筑查處規定所界定的違法建筑的查處職責，依法對破壞房屋主體和承重結構的違法行為給予了及時查處，2023年共處理裝飾裝修相關投訴120起，立即整改違法行為共33起；現場回復該投訴內容不屬于縣住建委查處范圍共17起；下發停止建設整改通知書84份；下發停水電氣函共25份、恢復水電氣函11份。

（二）豐都縣國有資產事務中心

1.豐都縣國有資產事務中心主要職責： 《關于印發豐都縣安全生產責任清單的通知》（豐委辦發〔2023〕78號）明確了豐都縣國有資產事務中心的主要職責包括：檢查督促授權管理的縣屬國有企業貫徹執行安全生產方針政策及有關法律法規情況。

2.履行職責情況：一是根據豐都縣國有資產事務中心2023年安全檢查方案， 2023年對重慶市豐都縣城市建設集團有限公司的檢查為2月、5月、11月各一次。豐都縣國資事務中心根據檢查方案于2023年2月28日對城建集團金科小學項目(育才中學)、5月16日對城建集團錦盛爆破公司興義倉庫、11月2日對城建集團朝華書院施工工地進行了安全檢查。二是為貫徹落實縣安委辦重大事故隱患專項整治會議精神，10月17日，國資中心召開縣管國有企業重大事故隱患排查整治專項行動和火災“除險清患”行動推進會,部署縣管國有企業進行交叉檢查。其中：工業公司和環衛集團、建豐集團和城建集團、南天湖集團和名山集團、發展集團和文旅集團、農發集團和水務集團進行相互檢查。10月19日建豐集團對城建集團朝華書院施工現場、豐都黨校裝修工程進行了安全檢查。10月18至23日各國企進行了交叉檢查。此次國企交叉檢查共發現隱患33個，國資中心要求各企業及時完成整改閉環。現已全部整改完畢。三是根據豐都縣國有資產事務中心2023年安全檢查方案，1月10日、16日對環衛集團、名山集團進行安全檢查；2月28日對城建集團、建豐集團進行安全檢查；3月2日、3日對水務集團、環衛集團進行安全檢查；4月27日、28日對發展集團和名山集團進行安全檢查；5月16日、26對城建集團和環衛集團進行了安全檢查6月16日、20日對工業公司、建豐集團進行安全檢查；7月6日、14日對發展集團、環衛集團、名山集團進行了安全檢查；8月7日、25對南天湖集團、水務集團進行了安全檢查；9月8日、18日、19日、26日、27日對農發集團、名山集團、環衛集團、南天湖集團進行了安全檢查；10月2日對名山集團進行了安全檢查；11月2日對文旅集團、水務集團、發展集團、城建集團進行了安全檢查。同時豐都縣國有資產事務中心還開展了重大事故隱患專項排查整治、火災“除險清患”專項行動。

（三）豐都縣名山街道辦事處

豐都縣名山街道辦事處在安全生產與自然災害防治工作中，按照“屬地監管”和“三管三必須”要求，在制定了《2023年度安全生產與自然災害防治監督檢查計劃制》、《名山街道重大事故隱患專項排查整治2023行動方案》等工作文件，并結合實際認真開展監督檢查和執法，今年以來，共開展安全檢查300余次，發現、整改問題隱患437條，排查整改重大風險隱患8條。按照《關于進一步規范城市房屋室內裝飾裝修安全管理的通知》文件要求，街道要求各村（社區）認真排查室內裝修施工作業情況，并報街道開展安全檢查，共檢查施工作業6處，整改問題11個。

（四）豐都縣建設工程質量檢測有限公司?

豐都縣建設工程質量檢測有限公司根據建設項目管理規定，一是組建了該項目的管理機構，任命了該項目負責人為王慶節、質量專職人員為隆雪飛、安全專職人員為蔡朝霞，相關人員各司其職、各負其責，為該項目的順利建設提供了組織保障。二是于2023年9月16日召開了第一次工地例會，會上也進一步強調了“三控”的重要性，即要把安全生產、質量管理及工期有機結合，合理安排。三是該項目自開工以來，公司經理陶安軍每月到工地檢查至少1次以上，副經理陳心泉每月至少檢查2次以上，項目負責人王慶節每周檢查2次以上，對發現的質量問題、安全隱患由我司及監理單位下發整改通知書，要求施工單位限期整改，落實到位。

（五）豐都縣麒麟建筑（集團）有限公司：豐都縣建設工程質量檢測有限公司業務用房裝修工程項目總承包后，本著“專業人做專業事”的原則，將裝修項目中的弱電安裝施工部分（e企組網）分包給了中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司，簽訂了“e企組網業務服務協議”。公司加強對該裝修項目的施工安全管理：一是公司組建了項目部，落實了項目經理、技術負責人、項目負責人及安全員等各崗位的履職人員；二是公司建立了安全管理的各項制度，包括各級安全生產責任制、安全教育培訓、檢查、獎懲、投入制度等；三是在對“e企組網”施工時，對施工班組進行了安全技術交底（施工現場安全生產的六大 紀律等內容），并督促各工種施工工人佩戴好安全防護用品，不違規指揮和違章操作等，做到安全文明施工。中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司:在2023年10月19日，豐都縣麒麟建筑（集團）有限公司將豐都縣建設工程質量檢測有限公司業務用房裝修工程項目中的通信網絡建設施工部分項目，與中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司簽訂《E企組網業務服務協議》，由中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司承擔通信網絡建設，根據《全市2023一2024中國移動通信集團重慶有限公司和中移鐵通有限公司重慶分公司簽訂E企組網業務服務協議》，中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司與中移鐵通有限公司涪陵分公司簽訂《中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司E企組網施工安全生產協議書》，中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司通知中移鐵通有限公司涪陵分公司現場支撐經理進行了現場勘測，中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司以工作派單的形式轉辦給中移鐵通有限公司涪陵分公司組織施工實施。中移鐵通有限公司涪陵分公司:2023年10月19日中國移動公司豐都分公司派發的e企組網工單（豐都縣麒麟建筑（集團）有限公司），收到工單后公司就將相關的勞務包給有資質的重慶寬豐勞務有限公司，并且簽訂了安全施工協議、召開了項目啟動前的安全培訓、安全技術交底。重慶寬豐勞務有限公司入場施工的第一天，公司經理汪宏、安全員蔣智、項目負責人一同到達豐都長江大橋北橋頭（豐都縣建設工程質量檢測有限公司）工地，進行了現場安全技術交底。后續施工中項目負責人又進行了兩次安全抽檢，督促加強安全管理。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

綜合對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故，重慶寬豐勞務有限公司對此事故負直接責任。根據違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度，依據《中華人民共和國安全生產法》之規定建議如下：

（一）事故責任人的處理建議

1.李**，在豐都縣建設工程質量檢測有限公司業務用房一樓通道站在約1.6米的人字梯進行“E企組網”項目打線槽的前期工作“彈墨線”過程中安全意識淡薄，不慎墜落至地面，造成此次事故，對此事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.陳**，重慶寬豐勞務有限公司豐都縣建設工程質量檢測有限公司業務用房“E企組網”項目的施工隊長和現場負責人，施工現場未落實安全監管人員。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項和第六項之規定，對此事故負有管理責任。建議由豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

3.陳**，重慶寬豐勞務有限公司主要負責人，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，未及時消除生產安全事故隱患，導致本次事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項之規定，對此事故負有管理責任。建議由豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

（二）事故責任單位的處理建議

1.重慶寬豐勞務有限公司

一是對從業人員安全生產教育和培訓學時不夠，導致作業人員安全意識淡薄；二是施工作業現場安全管理不到位，未落實現場施工作業安全監管人員跟班管理，事故發生時現場無安全管理人員，未能及時發現、糾正制止危險作業，消除事故隱患導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第二款之規定，對此事故負有責任。建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

2.相關單位的處理建議

豐都縣住建委：在2023年度雖然制發了相關文件和開展執法檢查，但今年全縣裝修項目屢次出現生產安全事故暴露出工作存在監管有盲區和不到位的現象，豐都縣住建委要進一步壓實監管責任，深刻汲取事故教訓，舉一反三加強對全縣裝修行業的監管，并將監管工作舉措向縣政府作專題報告。

豐都縣國有資產事務中心：《關于印發豐都縣安全生產責任清單的通知》（豐委辦發〔2023〕78號）明確了豐都縣國有資產事務中心的主要職責包括：檢查督促授權管理的縣屬國有企業貫徹執行安全生產方針政策及有關法律法規情況。在實際工作中雖有安全生產檢查的方案，但日常安全監管檢查沒有全覆蓋到重點項目，要深刻汲取事故教訓，進一步壓實監管責任，加強對全縣國有企業的生產安全監管，并將生產安全監督管理工作具體舉措向縣政府作專題報告。

豐都縣建設工程質量檢測有限公司、豐都縣麒麟建筑（集團）有限公司、中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司、中移鐵通有限公司涪陵分公司：對自己發包、承建的工程項目實施過程中的安全監督管理不嚴,要深刻汲取事故教訓，深入開展事故隱患排查整治，補齊補強生產安全管理中的短板弱項，防范生產安全事故發生。建議責成其開展全面自查，并將自查報告報縣應急管理局和行業主管部門。

經調查組調查分析認為，豐都縣名山街道辦事處在本次事故中履行了本單位的職能職責，建議不追究其責任。

建議由應急管理局組織以上責任單位開展一次警示約談。

七、事故防范和整改措施建議

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）重慶寬豐勞務有限公司：一是要深刻汲取此次事故的教訓，深入開展安全隱患大排查，加大隱患排查力度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，并對安全隱患全面整改到位；二是建立健全各項安全生產規章制度和操作規程；三是要進一步加強對從業人員的安全生產教育、培訓及考核工作，增強從業人員安全意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處置措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務；四是必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用；五是結合實際情況，制定并嚴格落實安全管理人員跟班管理制度，施工現場隨時有安全管理人員檢查督促，以便及時發現并消除隱患，確保安全生產。

（二）豐都縣建設工程質量檢測有限公司、豐都縣麒麟建筑（集團）有限公司、中國移動通信集團重慶有限公司豐都分公司、中移鐵通有限公司涪陵分公司：要認真汲取事故教訓，強化安全生產法律法規的培訓、教育，從嚴落實企業主體責任，過細從嚴開展安全風險研判并落實分級管控措施，過細從嚴開展生產安全隱患的排查治理，防范安全事故發生。

（三）豐都縣住房和城鄉建設委員會、豐都縣國有資產事務中心、豐都縣名山街道辦事處：應當根據自己的職能職責，進一步加強行業領域內和屬地的安全監管，督促各企業抓實各項安全管理工作，堅決遏制生產安全事故的發生。

重慶寬豐勞務有限公司“11.18”

墜落事故調查組