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2024年8月16日9時40分許，在豐都縣社壇鎮社會福利院頂樓彩鋼棚維修施工作業過程中，曾**雇用兩名臨時作業人員陳**和王**生現場作業，其中一名作業人員陳**作業中不慎從4樓彩鋼棚頂棚墜落，造成1人死亡，直接經濟損失約120萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令）和《重慶市安全生產條例》等有關規定，縣政府成立了由縣應急管理局牽頭，縣政府辦公室、縣總工會、縣公安局、縣民政局等單位派員組成的事故調查組，同時邀請縣檢察院派員參加，開展事故調查工作。調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，經調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人及責任單位的處理和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關人員基本情況。

1.曾**，男，漢族，現年52歲，身份證號碼：5123********1572；戶籍地址：重慶市豐都縣********村3組，系豐都縣社壇鎮社會福利院彩鋼棚維修項目的承攬人。

2.代**，男，漢族，現年53歲，身份證號碼：5123********0039；戶籍地址：重慶市豐都縣三合街道********單元3-2；系豐都縣社壇鎮社會福利院負責人。

3.梁**，女，漢族，現年43歲，身份證號：5102********5820；戶籍地址：重慶市豐都縣********108號，系豐都縣社壇鎮人民政府宣傳委員，分管民政工作。

4.劉**，女，漢族，現年32歲，身份證號：5002********326X;戶籍地址：豐都縣********160號，系豐都縣社壇鎮人民政府民生服務辦公室主任，負責民政、老齡等工作。

5.譚**，男，漢族，現年31歲，身份證號：5002********7718；戶籍地址：豐都縣********4組15號，系豐都縣民政局老齡服務科負責人，負責指導、督促民政領域及民政服務機構落實安全生產工作。

（二）事故單位相關概況。

1.曾**，2011年8月3日注冊了營業執照，統一社會信用代碼：92500230MA5UBY5G99；類型：個體工商戶；經營場所：重慶市豐都縣社壇鎮社壇場；經營范圍為加工、銷售：鐵制小農具。

2.豐都縣社壇鎮社會福利院，位于豐都縣社壇鎮永興村3組，始建于2004年，占地12畝，建筑面積1605m2。根據《關于印發豐都縣優化完善鄉鎮機構設置的實施方案的通知》(豐委辦發〔2019〕16號)規定，不再保留事業單位法人性質，鄉鎮社會福利院劃歸屬地鄉鎮社保所管理。2022年機構改革后，劃歸鄉鎮社會事務辦公室管理，2024年劃歸鄉鎮民生服務辦管理。

（三）合同簽訂情況。

2024年8月15日，代**（甲方）與曾**（乙方）簽訂了《社壇鎮福利院彩鋼棚維修合同》，維修時間：2024年8月15日起到2024年8月17日止；維修地點：社壇鎮社會福利院；維修方式:采取乙方包工包料的方式實施；費用結算：維修發生的費用根據材料驗收據實結算；安全責任：施工期間，出現工傷事故由乙方自行負責。

經查，曾**雇用臨時工人陳**和王**口頭約定勞務費用：陳**500元/天，王**200元/天，曾**未與兩人簽訂勞務合同。

二、事故發生的相關情況

（一）事故發生經過和救援情況。

2024年8月16日6時30分許，曾**、陳**和王**3人從社壇鎮駕車前往社壇鎮社會福利院，7時許，到達社壇鎮社會福利院。曾**、陳**佩戴好安全帶后和王**一起上社壇鎮社會福利院4樓，剛開始在左側維修彩鋼棚作業。陳**（經查，陳**無高處作業證）負責在彩鋼棚頂棚拆卸被大風吹壞的彩鋼瓦，曾**負責在頂樓地面燒電焊（經查，曾**無高處作業證和焊工作業證），王**負責在頂樓地面打雜送材料，安裝彩鋼瓦時曾**再上彩鋼棚頂棚和陳**一起配合完成。8時許，社壇鎮社會福利院負責人代**清點了第二次補充材料彩鋼瓦（由于8月15日送的彩鋼瓦數量不夠），并口頭提醒要注意安全，然后就離開現場下樓處理福利院其他事務。9時許，曾**和陳**完成左側彩鋼棚安裝后轉到右側作業。曾**負責在頂樓地面燒電焊，陳**在彩鋼棚頂棚上負責拆除壞的彩鋼瓦。9時40分許，王**看到有人掉下去了，就對曾**喊：“糟了，陳**掉下去了?！眱扇肆⒓赐屡?，途中曾**大聲呼叫代**：“快打電話，有人掉下去了。”兩人跑到樓下后看到陳**趴在地上，就把陳**翻身抬到陰涼處。曾**用一只手扶起陳**的頭，問：“痛不？”陳**沒有回答，只是搖了下頭。隨即代**撥打了“120”，大約過了10分鐘，社壇鎮衛生院的救護車趕到現場，醫護人員立即對陳**進行搶救，并迅速送往社壇衛生院。經社壇鎮衛生院搶救無效，陳**于當日11時40分死亡。

（二）死者基本情況。

陳**，男，漢族，現年46歲，身份證號碼：5123********157X；戶籍住址：重慶市豐都縣********村2組，系曾**雇用的彩鋼棚維修臨時作業人員。

（三）事故報告情況。

事故發生后，社壇鎮人民政府在規定時間內向縣委辦公室、縣政府辦公室、縣應急管理局和縣民政局等相關單位和部門報告了該起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

該事故造成陳**死亡，根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—1986），經初步估算，本次事故造成直接經濟損失約120萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因。

1.事故發生的直接原因。??

維修作業人員陳**安全意識淡薄，在未取得高處作業證，未拴（掛）安全繩的情況下，違規從事彩鋼棚維修高處作業，不慎從4樓彩鋼棚頂棚墜落至地面，導致發生此次事故。 ?????????????????????????????????????????????????

2.事故發生的間接原因。

曾**未落實安全主體責任。一是自身違規作業。本人無高處作業證、無焊工作業證，在實施社壇鎮福利院彩鋼棚維修中進行違規作業。二是雇用無證人員違規作業。雇用的彩鋼棚維修作業員陳**未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓取得相應資格（高處作業證），曾**對其違規從事高處作業沒有制止。三是現場安全管理缺失。僅口頭提醒陳**要佩戴好安全帶，拴（掛）好安全繩，但未現場監督作業人員陳**拴（掛）好安全繩，直至發生事故。

（二）事故性質。

通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故。

五、相關單位履職情況

調查組按照“四不放過”的原則，對相關監管部門的履職情況進行了調查，具體情況如下：

（一）縣民政局履職情況。

縣民政局作為豐都縣社壇鎮社會福利院的行業主管部門，按照“三定”方案規定，由縣民政局老齡服務科負責統籌推進、督促指導、監督管理養老服務工作，負責擬訂并協調落實積極應對人口老齡化的政策措施，擬訂全縣養老服務體系建設規劃、規范性文件、政策、標準并組織實施，承擔老年人福利和特殊困難老年人救助工作；指導協調推進農村敬老院、社會福利企事業單位建設管理；實施經濟困難高齡失能老人養老服務補貼政策；指導、督導民政領域及民政服務機構安全生產工作。經調查，縣民政局履行了下列職責：一是制定印發了相關安全文件。年初印發了《2024年安全生產工作要點》《豐都縣民政局2024年消防工作要點》和《民政系統安全生產治本攻堅三年行動工作方案》，其中明確要求在危險作業領域，以“委托外包、檢修維修、有限空間、動火動焊”作為重點管控。二是組織制定了安全檢查計劃（簡要）。編制了《2024年豐都縣民政服務機構安全生產監督檢查計劃》并將豐都縣社壇鎮社會福利院納入了二季度和四季度重點檢查單位，并于2024年4月2日，對豐都縣社壇鎮社會福利院開展了現場檢查，發現福利院使用的刀具（鋤頭）未及時統一存放問題1個，并責令立即進行了整改。三是組織召開了安全會議。分別于2024年4月28日和7月25日，組織全縣所有養老服務機構召開了安全相關會議2次，其中7月25日的會議中強調要加強轄區養老領域在建工程管理，督促養老服務機構落實安全主體責任，健全完善動火作業，有限空間作業和高處作業安全管理制度。四是組織開展了帶隊檢查。按照“主要領導每季度帶隊檢查安全生產工作1次，分管領導每月帶隊檢查安全生產工作4次”的要求開展現場檢查。2024年4月2日和6月12日分別由分管領導牽頭、相關科室到社壇福利院開展了實地檢查，并對安全生產工作提出具體要求。五是組建了工作群。建立了鄉鎮（街道）分管領導、民生服務辦公室負責人、福利院負責人微信群和愉快政工作群，通過微信群、愉快政工作群及時對安全相關工作進行提醒，要求屬地鄉鎮（街道）嚴格落實屬地責任，加強屬地養老服務機構的監管。但在調查中仍發現以下問題：

1.實施安全監督檢查不力。一是現場檢查未編制現場檢查方案，未明確檢查重點事項，檢查內容隨意性大。二是檢查工作流于形式。2024年4月2日現場檢查社壇鎮社會福利院未填寫檢查記錄表。

2.委外作業專項整治不力。未持續有效實施監督。雖然印發《豐都縣民政局關于開展全縣民政領域委外作業安全管理專項整治的通知》（工作通知〔2023〕35號），但專項行動結束后，未按安全生產治本攻堅三年行動要求持續有效督促民政養老服務機構按照“隨查隨治隨報”的原則報送委托外包、動火動焊、高處作業情況，對民政服務機構委托外包、動火動焊、高處作業管理失控。

3.重大事故隱患排查不深不細，開展安全生產治本攻堅三年行動不力。經查，2024年縣民政局日常組織的多次安全檢查均未發現民政領域重大事故隱患，但縣安委辦在一季度安全生產和防災減災救災督查時發現其監管的養老服務機構重大事故隱患2個，在二季度督查時發現其監管的養老服務機構重大事故隱患共30個。

4.譚**，安全監管履職不到位。一是貫徹落實委托外包、動火動焊等作業安全管理不到位。未持續有效督促民政養老服務機構按照“隨查隨治隨報”的原則報送委托外包、動火動焊作業情況。二是未認真執行民政系統安全生產治本攻堅三年行動方案要求，沒有以“委托外包、檢修維修、有限空間、動火動焊”四大作業為重點，突出抓好民政領域養老服務機構的委托外包、動火動焊等作業安全監管責任落實，導致委托外包、動火動焊作業存在“無人管”“不會管”“不上報”等問題。

（二）社壇鎮人民政府履職情況。

根據《關于印發豐都縣優化完善鄉鎮機構設置的實施方案的通知》(豐委辦發〔2019〕16號)規定，社壇鎮社會福利院劃歸社壇鎮人民政府屬地管理。由社壇鎮社會事務辦公室負責管理，直至2024年劃歸民生服務辦管理。經調查，豐都縣社壇鎮人民政府履行了下列職責：一是任命了福利院管理人。2023年1月30日任命代**為社壇鎮社會福利院負責人，負責管理社壇鎮社會福利院日常工作。二是編制了《2024年安全檢查計劃》。將豐都縣社壇鎮社會福利院納入了檢查計劃，并每月開展一次安全檢查。2024年2月6日現場檢查時發現1特困老人臥室內存放、使用電磁爐安全隱患1個，當場予以收繳整改。三是作出了安全提示。分管領導在2024年2月26日、5月27日、7月24日的辦公室會議上強調做好民政領域，特別是福利院的安全生產工作。四是組織開展了帶隊檢查。主要領導于2024年6月13日帶隊檢查了社壇鎮社會福利院，分管領導分別于2024年4月28日、5月22日、6月12日、7月30日和8月13日帶隊檢查了社壇鎮社會福利院。但在調查中仍發現以下問題：

1.實施安全監督檢查不力。一是現場檢查社壇鎮福利院未編制現場檢查方案，未明確檢查重點事項，檢查內容隨意性大。二是未嚴格按照安全檢查計劃的檢查內容對社壇福利院開展現場檢查，其中：2024年4月28日、5月22日、6月13日、7月30日和8月13日只檢查了消防安全工作，未檢查食品藥品安全、值班落實情況、每日安全巡查等工作。

2.委外作業專項整治不力。一是未嚴格執行民政局文件要求按照“隨查隨治隨報”的原則向縣民政局報送委外作業情況。二是未組織召開專題會議認真貫徹落實委外作業安全管理專項整治相關要求。三是未組織研究部署社壇鎮社會福利院委外作業方案并制定相關安全管控措施（僅分管領導口頭向鎮主要領導作了匯報）。

3.施工作業現場管理不到位。代**作為豐都縣社壇鎮社會福利院負責人，對豐都縣社壇鎮社會福利院彩鋼棚維修作業現場安全監督管理不到位，未落實施工現場監管職責。

4.重大事故隱患排查不深不細，開展安全生產治本攻堅三年行動力度不夠。經查，2024年社壇鎮政府日常組織的安全檢查僅發現重大事故隱患3個，但縣安委辦在一季度、二季度安全生產和防災減災救災督查中共發現重大事故隱患7個，其中涉及養老服務機構重大事故隱患1個。同時對轄區九小場所安全隱患排查不徹底，未排查發現曾**無焊工作業證長期從事焊工作業的重大事故隱患。

5.代**，安全監管履職不到位。一是未嚴格審查豐都縣社壇鎮社會福利院彩鋼棚維修作業人員相應資格（高處作業證和焊工作業證），對曾**和陳**無高處作業證從事高處作業，對曾**無焊工作業證從事電焊作業重大事故隱患均未及時發現并制止，導致彩鋼棚維修施工作業在存在重大事故隱患下進行。二是未履行現場安全監管職責。未及時發現事故隱患并制止陳**在未拴（掛）安全繩的情況下從事高處作業的違規行為，未堅守施工現場，未落實施工現場監管職責，直至發生事故。?

6.劉**，安全監管履職不到位。一是隱患排查整治不到位。未嚴格執行安委辦在全縣開展動火、動焊、高處等作業加強安全管理的規定，對豐都縣社壇鎮社會福利院彩鋼棚維修作業人員相應資格作業（無高處作業證和焊工作業證）失查失管。二是未嚴格按照委外作業“隨查隨治隨報”的原則向縣民政局報送委外作業（動火動焊、高處作業）情況，也未向分管領導匯報，存在“委托外包、動火動焊、高處作業”安全管理不到位的現象。

7.梁**，分管領域安全履職不到位。一是未組織研究制定分管領域安全檢查計劃方案（檢查計劃內容僅有檢查單位和檢查內容的一張計劃表）。二是督促指導不到位。未督促分管科室嚴格按照安全檢查計劃的檢查內容對社壇福利院開展現場檢查，其中：2024年4月28日、5月22日、6月13日、7月30日和8月13日只檢查了消防安全工作，未檢查食品藥品安全、值班落實情況、每日安全巡查等工作；未督促指導分管科室編制分管領域安全現場檢查方案，在履行安全檢查社壇鎮福利院時，未明確安全檢查重點事項，檢查內容隨意性大。三是組織開展委外作業專項整治不力。未組織召開專題會議認真貫徹落實委外作業安全管理專項整治相關要求；未嚴格執行民政局文件要求按照“隨查隨治隨報”的原則督促分管科室向縣民政局報送委外作業情況；未組織研究部署社壇鎮社會福利院委外作業方案并制定相關安全管控措施。

六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議免于追究責任的人員。

陳**，系曾**雇用的彩鋼棚維修臨時作業人員。在未取得高處作業證、未拴（掛）安全繩的情況下，違規從事彩鋼棚維修高處作業，不慎從4樓彩鋼棚頂棚墜落至地面，造成此次事故，對此事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

（二）建議移送追究刑事責任的人員。

曾**，系豐都縣社壇鎮社會福利院彩鋼棚維修項目承攬人，未落實安全主體責任。一是自身違規作業。本人無高處作業證、無焊工作業證，在實施社壇鎮福利院彩鋼棚維修中進行違規作業。二是雇用無證人員違規作業。雇用的彩鋼棚維修作業員陳**未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓取得相應資格（高處作業證），曾**對其違規從事高處作業沒有制止。三是現場安全管理缺失。僅口頭提醒陳**要佩戴好安全帶，拴（掛）好安全繩，但未現場監督作業人員陳**拴（掛）好安全繩，直至發生事故。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送縣公安局進一步調查處理。

（三）建議對有關公職人員的處理建議。

1.代**，安全監管履職不到位。一是未嚴格審查豐都縣社壇鎮社會福利院彩鋼棚維修作業人員相應資格（高處作業證和焊工作業證），對曾**和陳**無高處作業證從事高處作業，對曾**無焊工作業證從事電焊作業兩起重大事故隱患未及時發現并制止。二是未履行現場安全監管職責，未及時發現事故隱患并制止陳**在未拴（掛）安全繩的情況下從事高處作業的違規行為。建議責成由社壇鎮黨委、政府按干部管理權限進行處理。

2.劉**，安全監管履職不到位。一是隱患排查整治不到位。未嚴格執行縣安委辦在全縣開展動火、動焊、高處等作業加強安全管理的規定，對豐都縣社壇鎮社會福利院彩鋼棚維修作業人員相應資格作業（無高處作業證和焊工作業證）失查失管。二是未嚴格按照委外作業“隨查隨治隨報”的原則向縣民政局報送委外作業（動火動焊、高處作業）情況，也未向分管領導匯報，存在“委托外包、動火動焊、高處作業”安全管理不到位的現象。建議責成由社壇鎮黨委、政府按干部管理權限進行處理。

3.譚**，安全監管履職不到位。一是貫徹落實委托外包、動火動焊等作業安全管理不到位。未持續有效督促民政養老服務機構按照“隨查隨治隨報”的原則報送委托外包、動火動焊作業情況。二是未認真執行民政系統安全生產治本攻堅三年行動方案要求，沒有以“委托外包、檢修維修、有限空間、動火動焊”四大作業為重點，突出抓好民政領域養老服務機構的委托外包、動火動焊等作業安全監管責任落實，導致委托外包、動火動焊作業存在“無人管”“不會管”“不上報”等問題。建議責成由縣民政局按干部管理權限進行處理。

4.梁**，分管領域安全履職不到位。一是未組織研究制定分管領域安全檢查計劃方案（檢查計劃內容僅有檢查單位和檢查內容的一張計劃表）。二是督促指導不到位。未督促分管科室嚴格按照安全檢查計劃的檢查內容對社壇福利院開展現場檢查，其中：2024年4月28日、5月22日、6月13日、7月30日和8月13日只檢查了消防安全工作，未檢查食品藥品安全、值班落實情況、每日安全巡查等工作；未督促指導分管科室編制分管領域安全現場檢查方案，在履行安全檢查社壇鎮福利院時，未明確安全檢查重點事項，檢查內容隨意性大。三是組織開展委外作業專項整治不力。未組織召開專題會議認真貫徹落實委外作業安全管理專項整治相關要求；未嚴格執行民政局文件要求按照“隨查隨治隨報”的原則督促分管科室向縣民政局報送委外作業情況；未組織研究部署社壇鎮社會福利院委外作業方案并制定相關安全管控措施。建議責成向社壇鎮黨委、政府作書面檢查。

（四）建議給予處理的相關責任單位。

1.縣民政局履行安全監管檢查、重大事故隱患排查、安全生產治本攻堅三年行動和委外作業專項整治不力。建議責成向豐都縣安全生產委員會辦公室作書面檢查。

2.社壇鎮人民政府對社壇鎮社會福利院彩鋼棚維修項目實施安全監督管理不到位，事故發生造成影響。建議責成向豐都縣人民政府作出書面檢查。

七、事故防范和整改措施建議

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）曾**（承攬人）必須深刻吸取此次事故教訓，舉一反三、亡羊補牢，在承攬施工項目時，嚴格按照相關法律法規要求，加大安全生產投入，雇用符合相應資格的施工作業人員。進一步加強作業現場安全管理，堅決杜絕現場作業人員違規行為，及時消除生產安全事故隱患。

（二）縣民政局應切實履行行業主管部門的職能職責，進一步加強對養老服務機構檢維修作業以及在建項目的日常安全監管，持續有效推進全縣民政領域“委托外包、檢修維修、動火動焊、有限空間、高處作業”專項整治、安全生產治本攻堅三年行動、重大事故隱患排查整治、九小場所專項整治行動，規范制定安全生產監督檢查計劃并嚴格開展現場檢查，加大對違法違規行為的處罰力度，督促屬地鄉鎮（街道）嚴格落實養老服務機構安全監督管理責任。

（三）豐都縣社壇鎮人民政府應切實落實轄區養老服務機構屬地和主體管理責任，嚴格按照相關法律法規、國家標準和行業標準對九小場所及養老服務機構委托外包、檢修維修、有限空間、動火動焊、高處作業等危險作業進行重點管控，進一步督促相關負責人抓實抓細各項安全管理工作，堅決遏制生產安全事故的發生。

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?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　豐都縣社壇鎮社會福利院“8·16”?

??????????????????????????　　　　　　　　　　　　　?高處墜落事故調查組