| [ 索引號 ] | 11500230MB16313731/2024-00023 | [ 發文字號 ] | 豐醫保發〔2024〕24號 |
| [ 主題分類 ] | 醫藥管理 | [ 體裁分類 ] | 其他公文 |
| [ 發布機構 ] | 豐都縣醫療保障局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2024-08-07 | [ 發布日期 ] | 2024-08-12 |
| [ 索引號 ] | 11500230MB16313731/2024-00023 |
| [ 發文字號 ] | 豐醫保發〔2024〕24號 |
| [ 主題分類 ] | 醫藥管理 |
| [ 體裁分類 ] | 其他公文 |
| [ 發布機構 ] | 豐都縣醫療保障局 |
| [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2024-08-07 |
| [ 發布日期 ] | 2024-08-12 |
豐都縣醫療保障局關于開展醫保定點診所違法違規問題專項整治的通知
各醫保定點診所：
為深入推進群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治，保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，切實維護醫保基金安全。按照統一部署要求，集中開展醫保定點診所（含綜合門診）違法違規問題專項整治，現將有關事項通知如下：
一、整治范圍
全縣所有醫保定點診所于2023年1月1日至2024年6月30日期間醫保基金使用情況。
二、整治重點
按照2024年國家飛行檢查有關規定，結合近年來我縣查處定點診所的違法違規問題，專項整治聚焦以下情形：
（一）執業違規問題
1．實際開展診療的人員是否具備醫保醫師執業資質，具備執業資質的醫保醫師是否持續在崗執業、是否存在掛靠現象；
（二）結算違規問題
2．是否為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保違規結算，是否為藥店提供套取醫保門診統籌基金的結算；
3．是否存在串換藥品的行為，將不屬于醫保報銷范圍內的藥品進行串換予以報銷結算；
4．是否嚴格執行門診統籌報銷政策，按規定比例收取自付費用，是否將自付費用納入醫保基金結算；
5．是否存在“一次性套刷、分段式記賬消費”的情形；
（三）基礎管理問題
6．是否建立和完善藥品的進銷存管理臺賬，是否存在系統庫存數量與實際庫存數量不一致的情形；
7．是否存在藥品目錄對照醫保目錄不完善、不準確的現象；
8．是否存在處方、門診日志、醫保系統上傳數據和進銷存臺賬不相符的現象；
（四）虛增虛計問題
9．是否存在無處方或門診日志，通過上傳虛假就診、虛假購藥等就診信息騙取醫保基金的違法行為；
10．是否嚴格執行實名就醫管理規定，是否存在全家共用門診統籌基金，是否存在誘導協助他人冒名就醫購藥；
11．是否收取“門急診留觀費”，是否存在虛計、虛增“門急診留觀費”的情形；
12．是否存在機構上傳醫保系統結算的藥品數量與當年購入的藥品數量不相符，是否通過虛增藥品數量套取醫保基金；
（五）其他問題
13．是否為參保人利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金、實物或獲得其他非法利益提供便利；
14．是否與參保人相互串通，通過空刷、套刷醫療保障憑證套取醫保基金；
15．其他違法違規和騙取醫保基金的行為。
三、有關要求
（一）全面自查自糾。各醫保定點診所高度重視、迅速行動，于2024年8月31日前全面完成自查自糾，發現問題、及時整改，并將《醫保定點診所自查自糾情況匯總表》蓋章后掃描報送至縣醫保局綜合監管科電子郵箱（郵箱：fdybjg＠163．com），將各定點診所自查自糾情況和退回基金損失視為整治成效。
（二）加大專項檢查。我局將組建執法檢查工作專班，對醫保基金使用增長異常、數據疑點較多、投訴反映強烈的定點診所開展專項執法檢查，對未在規定時間內完成自查自糾的且整改成效不明顯的定點診所予以重點執法檢查。
（三）從嚴依法查處。對專項執法檢查發現的違規違約問題，責令限時整改到位，視情形予以協議處理或行政處罰；對涉嫌違法犯罪的問題線索，加強聯合研判，對符合移送條件的堅決移送相關部門予以依法依規處理。
附件：醫保定點診所自查自糾情況匯總表
（聯系人：秦玉潔、唐晧棣，聯系電話：023－81858112）
豐都縣醫療保障局
2024年8月7日
（此件公開發布）
附件：
醫保定點診所自查自糾情況匯總表
定點診所（章）： ?????????????????????????填報日期：
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序號 |
項目名稱 |
自查自糾問題描述 |
涉及人次（例／次）數） |
涉及違規金額（元） |
已退回金額（元） |
備注 |
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（一）執業違規問題 | ||||||
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1 |
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（二）結算違規問題 | ||||||
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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（三）基礎管理問題 | ||||||
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6 |
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8 |
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（四）虛增虛計問題 | ||||||
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9 |
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（五）其他問題 | ||||||
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13 |
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